Formato PDFHospital General Santiago
Se describe el caso de un paciente que ingresó en el Servicio de Medicina Interna por sangramiento digestivo alto, consecutivo a una hemobilia por adenocarcinoma mucoproductor moderadamente diferenciado, que infiltró la pared con metástasis ganglionar. Se revisaron las causas más comunes de ese tipo de hemorragia y se comprobó lo infrecuente del hallazgo de un adenocarcinoma primario de vesícula en hombre joven sin litiasis previa.
Descriptores: NEOPLASMAS DE LA VESÍCULA BILIAR; METÁSTASIS DEL NEOPLASMA.
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Cuando el médico se enfrenta a un sangramiento digestivo alto (SDA) manifestado por hematemesis, trata de localizar su origen lo más próximo posible al ligamento de Treitz; dado que ese fenómeno está presente en menos de la mitad de los casos con melena.
Las causas comunes de SDA se encuentran relacionadas con gastritis erosivas
hemorrágicas, úlceras duodenales y gástricas, várices esofágicas por
hipertensión portal y síndrome de Mallory-Weis, en ese orden de frecuencia; no
obstante; existen situaciones donde no se puede determinar el sitio del
sangramiento mediante los procederes habituales de endoscopia, tránsito
intestinal y colon por enema. 1, 2
En nuestro paciente nos resultó difícil determinar la génesis del proceso, toda vez que la laparotomía exploradora reveló una patogenia infrecuente y poco informada en la literatura médica sobre el tema.
Paciente de 38 años de edad, de procedencia suburbana y contador de profesión, con antecedentes patológicos personales de hepatitis viral padecida 3 meses antes de la fecha de su ingreso el 21 de enero del 2000, en cuya ocasión fue hospitalizado por presentar dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, de carácter constrictivo, no relacionado con la ingestión de alimentos y sin frecuencia horaria, que no cedía con antiácidos y que posteriormente se acompañó de deposiciones oscuras y gran debilidad.
El examen físico reveló que era un hombre bien nutrido, con palidez cutáneo-mucosa y signos vitales estables. La exploración del abdomen arrojó resultados negativos, pero se comprobó la presencia de melena mediante el tacto rectal.
Los estudios complementarios iniciales en la sala proporcionaron los siguientes datos:
A través del ultrasonido diagnóstico (USD) de hígado y vías biliares se pudo conocer que su vesícula medía 99 x 36 mm, con paredes engrosadas de 7 mm de espesor y elementos en suspensión que parecían formar tabiques; el hígado era de tamaño normal y textura homogénea, con ligero aumento de su ecogenicidad.
La radiografía de estómago y duodeno con control fluoroscópico, así como la gastroduodenoscopia realizada, no mostraron alteración alguna; sin embargo, 7 días después de su ingreso se produjo nuevamente el cuadro doloroso en horas de la noche, con incremento de las deposiciones oscuras. Se repitió el hemograma y en esa ocasión se obtuvo:
El paciente mantuvo sus parámetros vitales estables y en coordinación con el Servicio de Cirugía se decidió continuar investigando, por lo cual se le indicaron dos pruebas: colon por enema y tránsito intestinal, ambas con control fluoroscópico, en las que solo se observaron imágenes diverticulares en el colon izquierdo.
Se repitieron la gastroduodenoscopia y el USD de hígado y vías biliares: el resultado de la primera fue nuevamente negativo, sin poder definirse la presencia de sangre en la cámara gástrica; pero el segundo mostró una imagen de 4,5 mm en la vesícula, similar a una litiasis (aunque no se precisaba la sombra acústica), con ligero edema perivesicular y ausencia de líquido libre en la cavidad abdominal.
Con los elementos clínicos y resultados de las investigaciones pudo concluirse que se trataba de una hemobilia de posible causa litiásica, razón por la cual se interconsultó con los cirujanos y se decidió realizar una laparotomía exploradora el 21 de febrero del 2000.
En el acto quirúrgico se encontraron 2 tumores de vesícula (uno de ellos sangrando activamente) y un ganglio perivesicular de aspecto tumoral, que fue extirpado en el curso de una colecistectomía.
En el informe anatomopatológico se concluyó que el proceso era atribuible a un adenocarcinoma mucoproductor moderadamente diferenciado, que infiltraba toda la pared vesicular y metastatizaba el ganglio cístico grado IV de Nevin (infiltración de mucosa muscularis y serosa más ganglio cístico). 3
El paciente egresó el 3 de marzo de ese mismo año, luego de una interconsulta con los integrantes del Comité para el análisis de los tumores, donde se conoció que la localización y variedad histológica eran resistentes a la quimioterapia. Varios días después se produjo el reingreso por dolores lumbares que no cesaban con analgésicos ni opiáceos, y aunque se coordinó para realizar una neurólisis, la interposición de la vena cava inferior impidió el bloqueo; ultrasonográficamente se comprobó el desplazamiento de ésta por adenopatías tumorales múltiples.
El paciente falleció el 3 de mayo del 2000, a los 85 días de haberse diagnosticado la afección mediante laparotomía exploradora.
En el informe de la necropsia se consignó:
Causa básica de la muerte: Adenocarcinoma mucosecretor de vías biliares
Causa directa de la muerte: Metástasis múltiple
Causa indirecta de la muerte: Tromboembolismo pulmonar de ramas medianas bilateral
Otros diagnósticos:
La hemobilia es la hemorragia interna del árbol biliar que raramente provoca
un sangramiento digestivo alto y se caracteriza por la clásica tríada de
hematemesis/melena, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. 4
Entre las causas más frecuentes de hemobilia figuran los traumatismos,
afecciones vasculares hepáticas (malformaciones y aneurismas) y tumores, aunque
el menos común de estos últimos es el carcinoma primario de vesícula biliar. 1,
5, 6
El riesgo de que aparezca un carcinoma de vesícula se incrementa cuando concomitan una litiasis vesicular o pólipos, y aún así su incidencia es baja; en un estudio realizado en los EE.UU en 1996, sólo 5 de 2 583 pacientes con litiasis vesicular presentaron cáncer en la vesícula; mientras que el informe de los 6 500 casos nuevos registrados ese año, prevaleció el adenoma maligno.
El adenocarcinoma de vesícula muestra una relación de 4:1 en relación con
el sexo femenino y suele diagnosticarse a los 70 años como promedio,
fundamentalmente a través del USD y la tomografía axial computarizada en la
etapa preoperatoria; no obstante, la mortalidad en el primer año de haberse
confirmado se eleva a 95 % y solo 5 % alcanza una supervivencia de 5 años o más.
La exéresis del tumor no modifica la evolución y las radiaciones o
quimioterapia, e incluso ambas, han resultado ineficaces. 1, 6
Aunque la edad y el sexo del paciente alejaban la posibilidad de pensar en el proceso que se detectó durante el acto operatorio, diversos autores 5, 7- 9 consideran las colecistitis traumatismos y aneurismas de la arteria hepática como causas de hemobilia; sin embargo, no se halló en la revisión efectuada algún otro caso de adenocarcinoma de vesícula en hombre joven sin litiasis, lo cual justifica la comunicación de esta experiencia, que ayuda a establecer el diagnóstico diferencial ante un síndrome digestivo alto.
Hemobilia due to Gallbladder Primary Adenocarcinoma in a Young Man Without Lithiasis. Case Report
The case of a patient who was admitted at the Internal Medicine Service due to a high digestive bleeding , following an hemobilia because of a moderately differentiated mucoproducer adenocarcinoma infiltrating the wall with nodal metastasis, is described. The most common causes of this type of hemorrhage were reviewed and the infrequency of the finding of a gallbladder primary adenocarcinoma in a young man without previous lithiasis was proven.
Subject headings: GALLBLADDER NEOPLASMS; NEOPLASM METASTASIS
Dr. Darío Sánchez Massó. Edif. Turquino, Apto. 2 H, Centro Urbano
Sierra Maestra. Santiago de Cuba. CP 90100
1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Asistente.