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Medisan 2004;8(4):49-63

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Centro de Personas Viviendo con VIH/SIDA “El Caguayo”  

Infección-enfermedad por VIH/SIDA

Dr. José Antonio Lamotte Castillo 1 

RESUMEN

Se hizo una revisión bibliográfica sobre infección-enfermedad por VIH/SIDA, dada la importancia del tema y el incremento del número de personas viviendo con dicho proceso a escala mundial.  En el artículo se tratan aspectos concernientes a concepto, antecedentes, causas, serotipos, epidemiología, diagnóstico, manifestaciones clínicas, tratamiento y otros, que amplían y actualizan la información al respecto. 

Descriptores: sÍndrome de inmunodeficiencia adquirida; htlv-iii; enfermedades sexualmente transmisibles; infecciones por retrovirus

Límites: humano, femenino, masculino

---------------------------- 

La infección-enfermedad por VIH/SIDA es una afección crónica transmisible de tipo progresivo y causa viral, en la cual se establece una relación muy diversa entre huésped y virus,  que finalmente condiciona la aparición de procesos morbosos opor­tunistas o tumores raros, o ambos. 1 - 7

ANTECEDENTES

Las primeras descripciones de estos casos se deben a los informes de M. S. Gotlied, quien junto a otros publicó 5  de hombres jóvenes homosexuales entre mayo de 1980 y junio de 1981, estudiados en 3 hospitales diferentes de Los Ángeles, California, EE.UU., que presentaban neumonía por un germen oportunista: el protozoo Pneumocistis carinii. 1

En junio del propio año se dio a conocer el estudio de 26 casos de hombres homosexuales con sarcoma de Kaposi, solo o asociado a la neumonía antes mencionada o a otros tipos de infecciones oportunistas; se establecía así de forma definitiva el comienzo de una epidemia de la cual, lamentablemente el mundo de comienzos del siglo XXI aún no se ha podido librar.

Era curioso que todas estas infecciones aparecían siempre asociadas a una grave   inmunodeficiencia; además, resultaba también sospechoso que la mayoría de los pacientes eran varones homosexuales o drogadictos.

A finales de 1982, el número de casos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) empezó a aumentar de forma alarmante, a medida que se extendía a otros grupos de la población. Los estudios epidemiológicos indicaban claramente que existía un agente infeccioso que la trasmitía por vías sexual y sanguínea. 2 - 5

Cuando se tuvieron todos los elementos que señalaban hacia una nueva enfermedad, recibió en sus inicios varias denominaciones, tales como: síndrome del gay (homosexual) e inmunodeficiencia relacionada con el gay, entre otros, hasta que en septiembre de 1982 quedó definido el nombre de síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Esta enfermedad ha generado una gran preocupación desde los puntos de vista médico, político y social, por lo que requiere de la acción conjunta de los gobiernos y las autoridades sanitarias para lograr su control mientras aparezca una cura para ella.

El personal de la salud debe mantener una constante vigilancia e incorporar los conocimientos sobre esta enfermedad para poder brindar a los pacientes una mejor atención médica, de forma integral, y evitar las lamentables e injustificables reacciones de rechazo hacia las personas portadoras del virus.

Patogenia 1 - 4

Es importante conocer las características de los virus que producen la infección-enfermedad por VIH. Se trata de un retrovirus de reciente descubrimiento (en el pasado siglo xx, década del 80), acerca de los cuales son cada vez más amplios los conocimientos sobre sus efectos patógenos (cuadro 1).

Cuadro 1. Secuencia del descubrlmiento de los retrovirus y las enfermedades asociadas 

     Año 

  

Retrovirus

    

Enfermedad a que se asocia

1980

HTVL-I

Leucemia de células T del adulto

1982

HTVL-II

Leucemia de células peludas

1983

VIH-1

Infección por VIH/SIDA

1986

VIH-2

Infección por VIH/SIDA

1987

HTVL-V

Linfoma cutáneo de células T

1990

Partícula retroviral humana intracisternal de tipo A

·       Enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren)

·         Linfocitopenia idiopática de células T

1990

Espumaviridae

Enfermedad de Graves

 

La familia de los retrovirus está dividida en 3 subfamilias, entre ellas los lentiviridae, causantes de inmunodeficiencia y destrucción de las células que infectan lentamente, pero de forma progresiva. En este subgrupo figuran los que provocan la enfermedad en los seres humanos: el VIH- I, descubierto en 1983; y el VIH-2, en 1986.

A pesar de ser 2 virus diferentes, comparten ciertas características biológicas en común, tales como:

·         Mismo tropismo celular

·         Igual modo de transmisión

·         Mecanismos similares de replicación

·         Producción de estados de inmunodeficiencia 

La característica más importante de estos virus es la riqueza de genes y proteínas reguladoras, que van a condicionar la complejidad de la interacción virus-células y, de ahí, la patogenia de la enfermedad. 

Serotipos del VIH-1 

Los serotipos del VIH-I se clasifican en 2 grandes grupos: el M (main) y el O (outlier), el primero causante de la gran mayoría de las infecciones existentes hoy día y del cual se conocen los siguientes serotipos: A, B, C, D, E, F, G y H; el segundo localizado en cierta parte de África y no sensible a las pruebas de laboratorio para su detección.  De los mencionados, el que más circula en Cuba es el B. 

Serotipos del VIH-2 

El VIH-2, por ser de menor circulación mundial, tiene pocos serotipos: A, B, C Y E.  En general, esta familia de los retrovirus se asocia cada vez más con distintos procesos patológicos, tales como enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren), afecciones neurológicas (paraparesia espástica tropical) y otras. 

Epidemiología 3 - 6 

Como se expuso anteriormente, hasta hoy se han identificado 2 virus causantes de esta enfermedad: VIH-I y VIH-2.  La mayoría de las personas infectadas en el mundo y en nuestro país portan el primero, el cual es más agresivo que el segundo.  Por tal razón, el período que media entre la infección con el virus y el desarrollo del SIDA es más largo en el caso del VIH-2; sin embargo, como los aspectos clínicos y epidemiológicos son muy similares entre sí, en lo adelante se hará referencia a ellos de forma conjunta.

Una vez identificada la afección, la Organización Mundial de la Salud reconoció 3 patrones epidemiológicos de infección por el VIH, que actualmente no se toman en cuenta, pues de forma general el número de infectados se ha incrementado en todas las áreas. El comportamiento sexual homobisexual ha venido experimentando un aumento muy cercano al heterosexual en todos los países, así como el de los casos por uso de drogas endovenosas.

También la mortalidad por SIDA ha ido disminuyendo como consecuencia del progreso de la terapéutica antirretroviral y el empleo más racional de la quimiprofilaxis de las infecciones oportunistas que más inciden en estos pacientes.

Las vías de transmisión descritas en toda la literatura son:

·         Vía sexual: Representa la principal vía de infección en nuestro país y en el mundo. Incluye las relaciones heterosexuales, así como la penetración anal, vaginal y el sexo oral.

·         Uso de sangre y hemoderivados contaminados: Esta vía pudo ser controlada en Cuba y sobre ella se mantiene una estricta vigilancia epidemiológica; sin embargo, no es posible eliminar por completo la posibilidad de transmisión a través de ella, dada la existencia del período de ventana (corresponde a los primeros meses de la infección, cuando los resultados de las pruebas serológicas son negativos por la ausencia de anticuerpos).

·         Drogadicción: En nuestro medio no constituye una vía de contagio importante. 

   Se impone señalar que el virus del VIH no está en el aire, como otros agentes (Mycobacterium tuberculosis), de modo que el contacto con las secreciones infectadas resulta potencialmente contaminante, y sobre esto se toman las medidas de protección para que el personal sanitario no se contamine.

Los momentos de mayor transmisibilidad del VIH, según la evolución de la enfermedad, son: el estadio inicial (fase aguda retroviral) y la última fase (fase SIDA), ya que en estos estadios existe una mayor viremia y, por tanto, más concentración del agente infectante en las vías ya mencionadas.

·     Transmisión de la madre al feto o transmisión  vertical.  Incluye 3 momentos:

a) Último trimestre del embarazo           

b) En el trabajo de parto por contaminación en el canal

e) Durante lactancia materna

 El riesgo de transmisión al feto varía entre 15 y 25 %, pero hoy en día se puede reducir a 4 % con la administración de AZT a partir de las 14 semanas de gestación, en el parto y luego durante 6 semanas al recién nacido, así como la ejecución de la operación cesárea y la no lactancia materna.

 En el cuadro 2 se exponen los grupos de estudio de VIH/SIDA en Cuba.

Cuadro.2. Grupos de estudio VIH/sida en Cuba

 

·         Donantes: Todo el que realice una donación de sangre.

·      Gestante: Toda embarazada en el momento de su captación.

·         Contactos: Personas que hayan mantenido relaciones sexuales con personas seropositivas.

·         ITS: Enfermos, contactos, sospechosos y asociados de si­filis y gonorrea.

·         Captados: Por decisión médica ante conducta sexual o social de riesgo.­

·         Reclusos: Personas sometidas a régimen penitenciario.

·         Tuberculosos: A todo paciente diagnosticado se le realiza serología VIH.

·         Espontáneos: Personas que solicitan realizarse serología VIH.

·         Nefrópatas: Enfermos con riesgo por su tratamiento.

·         Donantes de órganos y tejidos: A todo donante, antes de efectuarse el trasplante

·         Hemopatías: Personas que padezcan estas enfermedades.

·         Ingresos: Pacientes ingresados en los que se sospeche la infección por VIH.

·         Emigrantes: Pacientes que viajan a otros países.

·         Extranjeros: Solicitud por extranjeros que visitan el país.

                    (ITS) Infecciones de transmisión sexual

SITUACIONES CLINICODIAGNÓSTICAS DE SIDA 1 - 7 

·         Candidiasis traqueal, bronquial  pulmonar

·         Candidiasis esofágica

·         Carcinoma de cérvix invasivo

·         Coccidiodomicosis diseminada (en una localización diferente, además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares)

·         Criptococosis extrapulmonar

·         Criptosporidiasis con diarrea de más de un mes

·         Infección por Citomegalovirus en un órgano diferente de hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente mayor de un mes

·         Retinitis por Citomegalovirus

·         Encefalopatía por VIH

·         Infección  por virus del herpes simple (que causa una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente mayor de un mes de edad)

·         Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente, o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares)

·         lsosporidiasis crónica (más de un mes)

·         Sarcoma de Kaposi

·         Linfoma de Burkitt o equivalente

·         Linfoma inmunoblástico o equivalente

·         Linfoma cerebral primario

·         Infección por Mavium intracelular o  M. kansasii  diseminada o extrapulmonar

·         Tuberculosis pulmonar

·         Tuberculosis extrapulmonar o diseminada

·         Infección por otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonar

·         Neumonía por Pneumocistis carinii

·         Neumonía recurrente

·         Leucoencefalopatía multifocal progresiva

·         Sepsis recurrente por especies de salmonelas diferentes de Salmonella Typha

·         Toxoplasmosis cerebral en un paciente mayor de un mes

·         Wasting syndrome (síndrome de desgaste) 

FisiopatologÍa 4 – 8

Este es sin duda uno de los puntos más discutidos sobre la enfermedad. En esencia, se está de acuerdo en que la infección por VIH tiene una acción sistémica por los variados efectos que ejerce sobre las distintas células, tejidos, órganos y sistemas, en forma directa e indirecta, debido a los efectos de la inmunosupresión. 

¿Cómo el virus del VIH produce el SIDA?   

El VIH infecta las células con receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-macrófagos, lo  cual  trae como consecuencia una depleción lenta y progresiva de dichos linfocitos, a causa de la replicación viral dentro de ellos. El virus se replica constantemente: en una fase es más alta que en la otra; se calcula que se producen entre 100 y 1 000 billones de virus por día (cuadro 3).

Cuadro 3.  Células y tejidos susceptibles de ser infectados por el virus VIH 

Células

Tejidos y órganos

Linfocitos CD4

 Suprarrenal

 Monocitos-macrófagos

 Médula ósea

Células dendríticas

Intestino.

 Células de Langerhans

Cerebro

Células del epitelio intestinal

Cuello uterino

 Microglia

Ojo

Progenitores de células hematopoyéticas

 Corazón

.

 Articulaciones

 

 Riñón

 

Pulmón

 

 Hígado

 

 Placenta

 

 Próstata

 

 Piel

 

Testículo

 

Timo

Los linfocitos CD4 constituyen una subpoblación heterogénea de células con variadas funciones: inductora, ayudadora o colaboradora (helper) y de memoria.  Son tan importantes en la ejecución de una adecuada función inmune, que su disminución trastornará las demás respuestas inmunológicas y, a su vez, la susceptibilidad del huésped a infecciones oportunistas y neoplasias raras.

     Resultan muy variados los mecanismos por los cuales se lleva a cabo esta destrucción celular o efecto citopático. Hay factores, tanto virales como del huésped, que favorecen un aumento de la replicación viral, tales como: 

·         Infección por herpes simple

·         Parasitismo intestinal

·         Pobre ingestión de proteínas

·         Inadecuado consumo de vitaminas antioxidantes

·         Desequilibrio hormonal

·         Abuso de drogas

·         Inestabilidad emocional

·         Infección con el virus de la hepatitis B

·         Fenómeno de reinfección por relaciones sexuales desprotegidas entre personas seropositivas al VIH

·         Infección par cepas virales 

Se describen varios tipos de células infectantes.

·         No inductoras de sincitios.

·         Inductoras de sincitios.

·         Alta/rapida (rapidlhigh).

·         Lenta/baja (slowllow). 

Otro elemento importante son las fases de la replicación viral, las cuales varían de acuerdo también con la fase clínica. Durante el cuadro agudo retroviral aumenta inicialmente la viremia; luego, en la medida en que se desarrolla la lenta e insuficiente respuesta inmunológica (producción de anticuerpos), esa viremia disminuye, con un desarrollo máximo de la producción de anticuerpos: fase que corresponde a la de la infección asintomática o de portador asintomático.

Según progresa la enfermedad, comienzan a descender los títulos de anticuerpos y a incrementarse progresivamente la replicación viral, lo que se aviene con las fases clínicas de complejo relaciona­do con el SIDA y caso SIDA.  En este último estadio, la replicación viral es mayor que en los comienzos del proceso y hay prácticamente un agotamiento o ausencia de anticuerpos. 

AnatomÍa patolÓgica  9 - 11

Las alteraciones anatomopatológicas se agrupan en:

·   Las que corresponden a las infecciones oportunistas.

·   Las que se deben a los tumores raros asociados a la infección por VIH.

·   Las causadas por el virus en el sistema inmune y otros órganos. 

Entre las principales alteraciones que provocan las infecciones oportunistas, figuran:

·    Neumonía por Pneumocistis carinii. Se caracteriza por la aparición de una respuesta   inflamatoria pulmonar, con trasudado intraalveolar y un infiltrado intersticial a base de linfocitos, macrófagos y eosinófilos. En los alvéolos suele encontrarse un material proteico con quistes y trofozoítos. La afectación del pulmón es casi siempre difusa, aunque con menor frecuencia está localizada en un lóbulo.  Microscópicamente, los pulmones adquieren una consistencia gomosa.

·   Neurotoxoplasmosis. Es producida por el protozoo Toxoplasma gondii. Afecta a varios órganos (músculo, miocardio, hígado, riñones, páncreas, bazo y encéfalo) y forma quistes viables durante toda la vida del hospedero, únicos o múltiples, que contienen un material necrótico, con reacción inflamatoria o sin ella. 

Sistema inmune y otros Órganos 5 - 8

·         Ganglios linfáticos. Constituyen uno de los principales órganos diana, por su gran población de linfocitos con receptor CD4, y ocasionan el cuadro de linfadenopatia generalizada persistente.

En los estadios iniciales de la enfermedad, estos ganglios están aumentados de volumen, de tamaño variable por la presencia de una hiperplasia folicular. La población linfocitaria suele ser mixta, sobre la base de linfocitos hendidos y no hendidos. También hay macrófagos e inmunoblastos. Próximo a la cápsula ganglionar se encuentra un elevado número de neutrófilos.

     A medida que progresa la enfermedad, se va presentando un cuadro de involución folicular, con repleción linfocitaria y posterior hialinización del folículo. En las regiones medulares del ganglio aparece una abun­dante proliferación vascular, acompañada de fibrosis.

·         Erupción eritematosa maculopapular, asociada a la seroconversión por VIH. Los estudios histopatológicos muestran un infiltrado de células mononucleares, sobre todo de linfocitos CD4, y una vasculitis linfocítica focal. 

Sistema nervioso

Hay atrofia difusa de los hemisferios cerebrales, sin focos de necrosis.  Las alteraciones predominan en la sustancia blanca de los lóbulos frontales y en la gris del resto del encéfalo. Progresivamente serán afectados el cerebelo y el tallo cerebral.

La característica microscópica fundamental con­siste en la presencia de células gigantes multinucleares, debido a la fusión de los macrófagos en el sistema nervioso por la influencia del VIH.

Pueden existir focos de desmielinización, con proliferación astrocítica y microglial.

·         Sarcoma de Kaposi. Es un tumor de origen vascu­lar, caracterizado por la reproducción de células en forma de huso y formación de canales vasculares hendidos de células endoteliales e inflamatorias, fibroblastos y vasos de neoformación (neoangiogénesis ).

A continuación se relacionan los hallazgos anato­mopatológicos más comunes en las necropsias de pacientes cubanos:

Manifestaciones clÍnicas 1 – 5; 12 - 16

El término SIDA es con frecuencia mal empleado, ya que la infección a causa del VIH se caracteriza por una amplia variedad de fases clínicas, con sus respectivas manifestaciones, una de las cuales es la del SIDA, que representa el estadio final de esta infección. 

Las fases clínicas de la infección-enfermedad por VIH/SIIDA son: 

1.       Infección aguda retroviral o retrovirosis aguda

2.       Período de portador asintomático

3.       Fase de complejo relacionado con el SIDA

4.       Fase de caso SIDA 

De todas estas, conviene detallar fundamentalmente la primera. 

Fase de infección aguda retroviral

Se corresponde con la llegada del virus al sujeto y se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por 2 si­tuaciones:

·         Puede ser asintomática, como ocurre en la mayoría de los pacientes.

·         O sintomática, en cuyo caso el cuadro clínico presenta síntomas muy variados, a saber:

      a) Síntomas generales: fiebre, faringitis, linfadenopatías (cuadro parecido al de la    mononucleosis infecciosa), artralgias, mialgias, anorexia y pérdida de peso.

      b) Síntomas dermatológicos: erupción eritematosa maculopapular, urticaria difusa y alopecia

      c) Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y ulceraciones mucocutáneas

d) Síntomas neurológicos: cefalea, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropatía periférica, radiculitis y síndrome de Guillain-Barré. 

En su mayoría, como son manifestaciones tan inespecíficas, es frecuente que médicos y pacientes no les concedan importancia y a su vez se dificulte determinar con exactitud la frecuencia de este cuadro clínico agudo; no obstante, en diferentes estudios se describen como las más comunes: la fiebre asociada a fatiga, la erupción eritematosa maculopapular y el síndrome adénico parecido al de la mononucleosis infecciosa.

De forma general, estos síntomas se manifiestan aproximadamente durante 6 a 8 semanas y no requieren tratamiento específico, solo sintomático. Mientras más sintomática y duradera sea esta fase, peor pronóstico tendrá la evolución clínica del paciente, caracterizada por una gran viremia inicial, con destrucción de las células del sistema inmunológico y disminución transitoria de su número. Lentamente se produce una respuesta inmune contra el virus, por lo que se reduce el volumen de partículas virales en la sangre, pero continúa su replicación en los órganos linfáticos (sobre todo en ganglios linfáticos y bazo, que constituyen el principal reservorio del virus); o sea, la respuesta inmune inicial no basta para eliminar el virus. Durante esta etapa existe el inconveniente de que el resultado de la serología del VIH es negativo, aunque los antígenos virales sean positivos. 

Fase o período de portador asintomático 

   Después de la primera, el paciente pasa a la fase más larga de la enfermedad: la de portador asintomático, que en nuestro país tiene una duración promedio de 11,5 años, aunque los nuevos tratamientos la han ido prolongando.  El enfermo puede estar asintomático por completo o presentar un síndrome adénico, con las siguientes características: más de 3 meses de evolución, ganglios firmes pero no leñosos, móviles e indoloros, sin cambios en la piel que los recubre y ubicados en 2 ó más regiones contiguas.

   Comúnmente se excluyen las adenopatías de localización inguinal, por la diversidad de causas que las producen; pero cuando son de gran tamaño, deben evaluarse junto con las de otras regiones y tenerlas en cuenta, sobre todo en individuos con factores de riesgo para ser infectados por el VIH. Se denomina linfadenopatía generalizada persistente y de manera general se considera como un esfuerzo o lucha del sistema inmunológico para vencer la infección. Puede o no haber esplenomegalia.

   Estos pacientes, aunque asintomáticos, representan un gran problema epidemiológico, ya que a través de relaciones sexuales desprotegidas trasmiten la enfermedad e infectan a nuevas personas.  A pesar de ello prosigue la replicación del virus, aunque muy baja, por lo cual no hay tal estado de latencia o de no replicación; esto se asocia con altos títulos de anticuerpos, por lo que el diagnóstico en dicha fase es serológico.  

Fase de complejo relacionado con el SIDA 

   A medida que pasan los años y progresa la enfermedad, le sigue la fase conocida como complejo rela­cionado con el SIDA, que representa una fase intermedia entre el portador asintomático y la de caso SIDA o final.

   Aparecen los primeros síntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una inmunodeficiencia subyacente, por lo que estos pacientes ya no estarán como en la fase anterior, pero los problemas serán menos graves que en la siguiente.

   Esta fase se conoce también como SIDA menor o presida y clínicamente se reconoce por distintos síntomas:

-      Generales: malestar general, astenia persistente, síndrome febril prolongado y pérdida de peso

-      Hematológicos: anemia y trombocitopenia (con síndrome purpúrico o sin él)

-      Linfadenopáticos: con las características descrltas anteriormente

-      Respiratorios: tos seca persistente

-      Digestivos: diarrea

-      Dermatológicos: candidiasis oral (heraldo), dermatitis seborreica, herpes simple recurrente (anal o genital), herpes zoster y verrugas genitales

-      Neurológicos: polineuropatía, síndrome ansioso-depresivo y meningitis aséptica. 

La duración de esta fase depende de factores como:

·   Tipo de cepa viral infectante

·    Respuesta inmunológica del huésped

·   Tratamiento impuesto, tanto antirretroviral como de cada una de las situaciones clínicas.

·   Tratamiento inmunomodulador (factor de trans­ferencia e interferon). 

Durante esta fase hay tendencia al aumento progresivo de la replicación viral y a una disminución de las funciones inmunes del organismo. 

Fase SIDA o caso SIDA 

   Es el estadio final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunológico representa una grave inmunodepresión, con una depleción notable del número de linfocitos CD4, cuya importante participación en la respuesta inmune es bien conocida. Hay una aIta replicación viral, favorecida por la debilidad del sistema inmunológico.

   Clínicamente se considera que un paciente es un posible caso SIDA cuando tenga alguna de las afecciones relacionadas en la fisiopatología, las que se han extendido con el tiempo a medida que los centros para el control de enfermedades van informando una alta incidencia de una determinada enfermedad asociada a la infección por el VIH. Suele ser frecuente que un enfermo en esta fase padezca varias afecciones indicadoras de SIDA.

   Actualmente, además de las enfermedades indica­doras de SIDA, también se ha incluido para el informe de caso SIDA a pacientes con recuento de células CD4 < de 200 por mm3, con independencia del esta­do clínico en que se encuentren. Esto se conoce como SIDA inmunológico.

   Otros autores 15, 16 clasifican la infección por VIH desde el punto de vista clínico en las 3 fases si­guientes:

·    Fase precoz o aguda

·    Fase intermedia o crónica

·    Fase final o de crisis. 

En cada una de ellas se describen los mismos elementos clínicos ya citados. Es evidente que la primera es la que mejor nos ubica en la evolución natural de la enfermedad. 

Examen fÍsico 15 - 18 

   Las alteraciones que se encuentran en el examen físico son de variada naturaleza, pero las más frecuentes en la práctica clínica y que apuntan hacia la infección por VIH, son:

·     Generales: pérdida del tejido adiposo, que llega incluso a la caquexia.

·     En la boca: candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral y sarcoma de Kaposi.

·     En la piel: sarcoma de Kaposi, herpes zoster, le­siones de molusco contagioso y dermatitis seborreica.

·     En el fondo de ojo: retinitis por Citomegalovirus y exudados blanquecinos algodonosos. 

ClasificaciÓn 1, 15, 16

   Según la clasificación de los centros de control de enfermedades de 1987, se reconocen los 4 grupos clínicos siguientes: 

Grupo I:   Pacientes con infección aguda

Grupo II:  Pacientes con infección asintomática

Grupo III: Pacientes con el síndrome de la Iinfa­denopatía generalizada persistente

Grupo IV: Pacientes con enfermedades relacionadas con el VIH 

   Entre estos grupos hay varios subgrupos, que se clasifican de la A a la E según las afecciones y alteraciones de laboratorio que concomiten con la infección por VIH. El grupo I no tiene subgrupo; los grupos II Y III poseen cada uno 2 subgrupos: A y B; y el grupo IV incluye 5 subgrupos: A, B, C, D y E.

   Esta clasificación, a pesar de utilizarse en la práctica clínica, es de tipo epidemiológico y por medio de ella se informan los casos a la Organización Mundial de la Salud. Es de carácter decreciente y una vez que el paciente cambia de grupo clínico, no regresa al anterior, aunque mejore.

Hoy en día existe otra clasificación realizada en 1993, que incluye el recuento de células CD4 y aspectos clínicos del enfermo; sin embargo, aunque es la más actualizada, no se ha podido generalizar, pues no todos los países disponen de la técnica para el recuento sistemático de CD4, por lo que la OMS informa los casos sobre la base de la anterior (1987). 

Nueva clasificación de la infección-enfermedad por VIH. Nueva definición de caso SIDA según la OMS (1993) 15  

Categoría A. Personas asintomáticas, con adenopatías persistentes generalizadas, con  infección aguda o sin ella. 

Categoría B. Pacientes con síntomas, pero que no forman parte de la categoría A ni C y corresponden a diferentes condiciones patológicas, entre ellas:

·         Candidiasis orofaríngea

·         Candidiasis vaginal persistente y frecuente, con pobre respuesta al tratamiento

·         Displasia cervical

·         Fiebres y diarreas por más de un mes

·         Enfermedad inflamatoria pélvica, especialmente complicada con abceso tuboovárico

·         Neuropatía periférica

·         Carcinoma in situ

·         Leucoplasia vellosa oral

·         Herpes zoster

·         PTI

·         Angiomatosis bacilar..

Categoría C.  Concuerda con la definición de caso SIDA en todos aquellos pacientes que al menos presenten una de las afecciones relacionadas en una larga lista y entre las cuales figuran: 

·         Candidiasis esofágica y broncopulmonar

·         Otras micosis profundas extrapulmonares

·         Citomegalovirosis generalizada

·         Sarcoma de Kaposi

·         Linfomas

·         Neumonía por Pneumocistis carinii.

·         Neumonía bacteriana recurrente

·         Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar

·         Septicemia por Salmonella no typhi recurrente  

DiagnÓstico 1, 15 - 18

   El desarrollo de los métodos de laboratorio necesarios para el diagnóstico definitivo de la infección por VIH, ha sido un gran paso de avance, pues las manifestaciones clínicas, aunque sugestivas, no son específicas en ningún estadio de la enfermedad.

   Conviene recordar que después de la infección con el VIH se producen una aguda viremia y antigenemia, pero con una respuesta demorada de anticuerpos.

Las pruebas de laboratorio empleadas para diagnosticar la infección por retrovirus humanos, se clasifican en directas e indirectas. 

Pruebas directas

   Facilitan el diagnóstico precoz de la infección, pues permiten detectar la presencia del  virus o sus constituyentes (proteínas y acido nucleico), aun antes de desarrollarse la respuesta de anticuerpos contra ellos, pero son muy costosas, entre ellas:

·         Antigenemia P24

·         Cultivo viral

·         Reacción en cadena de la po!imerasa 

   Estas dos últimas se usan para diagnosticar  la infección en los niños, junto al western blot, por la transferencia pasiva de anticuerpos de la madre al recién nacido. 

Pruebas indirectas

   Revelan la respuesta inmune por parte del huésped y están basadas en pruebas serológicas para la detección de anticuerpos en el suero. La presencia de anticuerpos antiVIH, lejos de reflejar una exposición y erradicación inmune del virus en el pasado, significa el estado de portador actual.

   Las pruebas serológicas son especificas para cada retrovirus (VIH-l, VIH-2), por lo que deben hacerse de forma independiente y son a su vez de varios tipos:   

1. Prueba de screening.  Serología VIH (ELISA o micro ELISA)

2. Prueba confirmatoria. Serología western blot

3. Pruebas suplementarias

4. Pruebas inmunológicas 

Exámenes complementarios para el seguimiento evolutivo de la infección por VIH

   Es vital conocer cómo evoluciona la infección por VIH, pues aun desde la fase asintomática puede predecirse hasta dónde ha progresado la enfermedad y, por tanto, el grado de inmunodepresión. Para ello se utilizan las pruebas siguientes: 

1.  Pruebas que miden el nivel de replicación viral.

2.  Pruebas de resistencia genotípica y fenotípica.

3.  Pruebas que miden el nivel inmunológico del huésped ante el virus.

4. Pruebas para determinar la repercusión de la infección en los diferentes órganos y   sistemas (radiografía de tórax y senos perinasales, pruebas de función hepática, examen de heces fecales, serología, punción lumbar, tomografía axial computarizada (TAC), endoscopia)

Complicaciones 1, 16 - 18

   Como ya se expuso, la infección por VIH produce complicaciones en todos los aparatos y sistemas, pero los más afectados son: el respiratorio, el digestivo y el sistema nervioso central (SNC). 

Principales complicaciones respiratorias 

1.    Neumonía por Pneumocistis carinii. Tos seca, disnea, fiebre; puede evolucionar hacia una insuficiencia respiratoria. Cianosis, polipnea, auscultación normal, ruidos crepitantes o roncos diseminados, hipoxemia y otras manifestaciones clínicas.

2. Tuberculosis pulmonar. Los pacientes VIH positivos tienen 50 % de riesgo de evolucionar hacia una tuberculosis mientras vivan, con predominio de las formas extrapulmonares (ganglio, pleura, pericardio, meninges). Las lesiones aparecen con mayor frecuencia en la parte media e inferior de los pulmones.

3.  Sinusitis de repetición. 

Principales complicaciones digestivas

1. Cuadro diarreico crónico. Las diarreas por lesión del intestino delgado suelen ser de tipo alta (voluminosa; acuosa); distensión abdominal, gran repercusión ponderal, escasa fiebre, no leucocitos o hematíes en el examen de las heces. Hay malabsorción intestinal.

Las lesiones del colon producen un síndrome diarreico bajo, dado por deposiciones pequeñas y frecuentes, y dolor de tipo cólico; las heces tienen moco, pus y sangre. Son comunes agentes en nuestro medio: Entamoeba histolytica y Escherichia coli.

2. Enteropatia por VIH. Diarrea crónica en la que no se descubre una causa infecciosa después de una evaluación completa del intestino delgado en pacientes con infección avanzada por VIH.

3. Disfagia 

Principales complicaciones neurológicas

A. Por infección primaria del VIH

1. Encefalitis por VIH (demencia por SIDA, atrofia cerebral)

 2. Meningitis aséptica típica y mielopatía vascular 

B. Por infecciones consecutivas a la inmunodepresión

1. Meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans

 Puede ser asintomática; fiebre, cefalea, signos meníngeos y fotofobia como algo característico. A veces adopta una forma tumoral (criptococoma).

Exámenes complementarios. Tinción con tinta china y cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR), antígeno criptococócico positivo en el suero y en dicho líquido.

2. Neurotoxoplasmosis. La forma clínica más común es la de un absceso único o múltiple, cefalea, fiebre, signos de focalización neurológica (hemiplejia, hemiparesia, ataxia, parálisis de nervios craneales), convulsiones. TAC de cráneo con contraste: lesiones nodulares o anulares múltiples o únicas; LCR: moderada hiperproteinorraquia y ligera reacción celular de tipo mononuclear; serología antitoxoplasma con resultados positivos.  

Procesos tumorales asociados al VIH                                                                        

1. Sarcoma de Kaposi. Las lesiones son de forma y color variados (máculas, pápulas, nódulos o           placas de color púrpura); las orales aparecen de forma asintomática o producen dificultad para tragar; la localización gastrointestinal es asintomática o provoca hematemesis; la pulmonar es la más temida, pues causa una hemoptisis que puede ser mortal (figura). 

Figura. Sarcoma de Kaposi. Lesiones generalizadas en un paciente con SIDA

2. Linfoma no Hodgkin y linfoma primario del SNC

3. Lesiones tumorales por papiloma virus 

Otras complicaciones importantes a tener en cuenta 

1. Wasting disease: síndrome del desgaste o consunción.

Pérdida de peso> 10 %; predomina la pérdida de masa muscular y se asocia a diarrea y fiebre.

2. Leucoplasia vellosa oral

Placas blanquecinas en los bordes laterales de la lengua.

3. Herpes zoster multidermatoma

 Lesiones vesiculares agrupadas o arracimadas dolorosas, que siguen el trayecto del nervio.

4. Candidiasis oral

Lesiones blanquecinas diseminadas en la lengua y orofaringe, que dejan una zona cruenta al desprenderlas. También pueden ser en forma de placas rojas.

5. Dermatitis seborreica e hiperpigmentación cutánea 

Tratamiento 8 - 14 

El objetivo del tratamiento de la infección-enfermedad por VIH es disminuir la replicación del virus y restablecer el sistema inmunológico, por lo que descansa en los siguientes pilares: 

1. Drogas antirretrovirales

2. Terapia inmunomoduladora

3. Tratamiento de las infecciones oportunistas y tumores

4. Quimioprofilaxis primaria y secundaria

5. Apoyo nutricional

6. Educación para la salud de forma paulatina y continuada

7. Apoyo psicológico y social 

¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antirretroviral? 

   Este es otro punto polémico de la enfermedad, pues las diferentes escuelas se basan en criterios no uniformes. Así, hay una controversia entre los que se inclinan por tratar tempranamente la afección y los que defienden hacerlo en la fase tardía o sintomática. Los criterios más utilizados son:

1.  Todos los pacientes sintomáticos o con infecciones oportunistas, independientemente del recuento de CD4 y de la carga viral, deben ser tratados.

2. Todos los asintomáticos con recuento de CD4 < 500 células/mm3 y alta carga viral,  deben recibir tratamiento.

3. Todos los asintomáticos con recuento de CD4 < 500 células/mm3 y baja carga viral, deben ser seguidos evolutivamente, sin tratamiento.

4. Todo paciente que desee recibir tratamiento, con independencia de su estado clínico, inmunológico y de su carga viral, debe ser tratado. 

Combinaciones de medicamentos recomendadas

·   . Un inhibidor de proteasas y 2 inhibidores de la retrotranscriptasa (nucleósidos análogos)

·         Un inhibidor de la retrotranscriptasa (no análogo) y 2 inhibidores de la retrotranscriptasa (nucleósidos análogos)

·         Tres nucleósidos análogos 

   Es preciso consultar las combinaciones que no deben utilizarse por su poco efecto para reducir considerablemente la replicación viral o que compiten por el mismo sitio de acción

Terapia inmunomoduladora

   Tiene como objetivo fortalecer y restablecer el sistema inmunológico con los siguientes medicamentos:

·         Factor de transferencia liofilizado: (bulbo = 1 U) 1 bulbo subcutáneo o por vía oral, 2 ó 3 veces por semana.

·         Interferón recombinante (bulbo = 3 millones U) 1 bulbo por vía intramuscular 3 veces por semana.

·   .  Más recientemente, interleuquina II (IL- 2)  por vía endovenosa (EV) o subcutánea..

Tratamiento de las principales enfermedades oportunistas 

. Neumonia por Pneumocistis carinii:

·       Cotrimoxazole (sulfaprim), 15- 20 mg /75-100 mg por día, EV o por vía oral durante 21 días

·       Prednisona, 40 mg cada 12 horas por vía oral o  EV

·        Pentamidina, 4 mg/kg/día EV, por 21 días 

Tuberculosis pulmonar

·       Combinación de: Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. 

Síndrome diarreico crónico

·       Antiparasitarios y quimioterápicos según los gérmenes encontrados

·       Antidiarreicos (loperamida, imodium), reasec, elíxir paregórico 

Demencia por SIDA. Atrofia cerebral:

·       Zidovudina (AZT) 

Meningoencefalitis por Criptococcus neoformans 

  Fase aguda

·    Anfotericin B, 0,7 a 1 mg/kg/día

·    Fluconazol, 400 mg diarios, vía oral

·    Flusitosina, 100 mglkgldía, vía oral

·    Itraconazol, 200 mg cada12 horas, vía oral.

  Fase de mantenimiento

·    Fluconazol, 200-400 mg diarios

·    Anfotericín B, vía oral 

Neurotoxoplasmosis:

·   .Sulfadiazina, 4 a 6 g diarios (en 4 tomas) + pirimetamina, 50 mg diarios + ácido folínico, 10 mg diarios (6 semanas), o clindamicina, 600 mg cada 6 horas por via oral + pirimetamina, 50 mg diarios (6 semanas)..

  Sarcoma de Kaposi

·    Cirugía y radioterapia en las lesiones (micas)

·    Interferon a intralesional o sistémico

·   Talidomina (disminuye la angiogénesis)

·   Quimioterapia sistémica, preferentemente con vincristina, bleomicina o doxorrubicina

·   AZT (zidovudina)           

Wasting disease. Síndrome del desgaste:

·       Suplementos nutricionales

·       Megestrol acetato (suspensión de 40 mg/mL) 800 mg

·       Dronabinol (marinol) 2,5 mg, vía oral antes de las comidas

·       Hormona del crecimiento, 0,1 mg/kg diario,    subcutáneo

·       Testosterona, 200 mg por vía intramuscular cada 2 semanas

·       Nandrolona.

Herpes zoster multidernatoma

·    Interferon intralesional

·   Acyclovir tópico cada 4 horas

·   Acyclovir oral, 200-400 mg cada 8 horas o EV, 5 a10 mg/kg por dosis, cada 8 horas, disuelto en 300 mL de suero fisiológico a pasar en 1 hora.

·   Analgésicos.

Candidiasis oral

·       Nistatina, buchadas 4 veces/día o chupar óvulos otrociscos 3 veces/ día.

·       Ketoconazol (200 mg) 1 ó 2 tabletas/día, o

·       Fluconazol, 200 mg diarios/vía oral, o

·       Itraconazol, 200 mg diarios/vía oral

Quimioprofilaxis primaria y secundaria

   La quimioprofilaxis también ha influido en la prolongación de la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes. Se denomina quimioprofilaxis primaria cuando el enfermo no ha presentado aún la infección oportunista específica y, por tanto, puede prevenirse la afección. Quimioprofilaxis secundaria es la que se realiza cuando ya el individuo padece la infección oportunista específica y, por consiguiente, su objetivo es evitar la recurrencia.

La infección por VIH predispone, a su vez, a múltiples infecciones oportunistas, por lo que es imposible desarrollar esquemas de quimioprofilaxis (primaria o secundaria) para todas ellas, si bien hay algunos que han logrado reducir la mortalidad por esa causa. 

Apoyo psicolÓgico y social 

   No puede olvidarse la repercusión psicológica de la enfermedad en la persona, pues los estados anímicos desfavorables contribuyen al progreso de este cuadro morboso, según estudios de psiconeuroinmunología.

   En la medida en que sean atendidos los problemas sociales de estos pacientes, mayor será su cooperación con los planes terapéuticos. 

APOYO NUTRICIONAL 

   Una dieta balanceada no cura el sida, pero ayuda a evitar que avance orgánicamente.

   La intervención nutricional debe hacerse desde los estadios tempranos de la infección para prevenir los efectos negativos de la mala nutrición y en las fases finales para dar soporte en forma de alimentación enteral o parenteral. También se impone adecuar los regímenes dietéticos según la presencia de complicaciones asociadas a la enfermedad, para lo cual deben consultarse documentos que aborden el tema. 

EducaciÓn para la salud de forma paulatina y continuada 

   Conviene acentuar que a estos  pacientes se les debe de enseñar todo lo relacionado con su padecimiento,  pues ello incrementa su nivel de cooperación,  tan necesario para poder seguir la evolución de la enfermedad y lograr que participen activamente en  las tomas de decisiones junto a su médico. 

abstract 

Infection-Illness Due to VIH/AIDS   

A bibliographical revision was made on infection-illness due to VIH/SIDA, considering the  importance of the topic and the increment of the number of people living with this process at a world scale. The article deals with aspects concerning concept, antecedents, causes, serotypes, epidemiology, diagnosis, clinical manifestations, treatment and others which enlarge and update the information in this respect.   

Subject headings: acquired immunodeficiency síndrome; htlv-iii; sexually transmitted diseases; reovirus infections

Limits: human, female, male 

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 Dr. José Antonio Lamotte Castillo    Centro de Personas Viviendo con el VIH “El Caguayo”, San Luis,   Santiago de Cuba


  1 Especialista de I Grado en Medicina Interna 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Lamotte Castillo JA. Infección-enfermedad por VIH/SIDA [artículo en línea]. MEDISAN 2004;8(4). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_4_04/san06404.htm> [consulta: fecha de acceso].

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