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Rev Cubana Salud Pública 1997;23(1-2):65-77

Efectividad y continuidad de la anticoncepción en el municipio Diez de Octubre

1. Doctora en Ciencias Económicas. Unidad del Centro de Colaboración para Investigaciones en Reproducción Humana de la Organización Mundial de la Salud en La Habana (INEM-CCR/HPR-OMS).
2. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Facultad de Medicina "Salvador Allende"
3. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Facultad de Medicina "Diez de Octubre"
4. Técnico en Estadística. INEN-CCR/HRP-OMS. La Habana.

Descriptores DeCS: PLANIFICACION FAMILIAR/métodos; DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS; FALLA DE EQUIPO; SEGURIDAD DE EQUIPOS; TABLAS DE VIDA; ANTICONCEPTIVOS ORALES; EFECTIVIDAD.

La continuidad en el uso de métodos anticonceptivos y las causas de su abandono son aspectos que han sido poco investigados en Cuba. Existen diferentes razones para esto, entre ellas, la falta de un registro continuo sobre métodos anticonceptivos, por lo que no se cuenta con la información necesaria para este tipo de estudio. Uno de los métodos más usado, las píldoras anticonceptivas, se expenden libremente en farmacias, en la mayoría de los casos, por lo que el estudio de su efectividad y continuidad sólo puede hacerse mediante encuestas.

En los estudios sobre la efectividad y continuidad de la anticoncepción realizados en algunos países se han utilizado las tablas de vida (TV) técnica que requiere de registros continuos o de encuestas donde aparezcan las historias de uso de la anticoncepción.¹ Con esta técnica se han encontrado resultados satisfactorios con la utilización de encuestas para el estudio de intervalos protogenésicos, intergenésicos, lactancia materna y de la práctica anticonceptiva.^1,2

Uno de los aspectos menos estudiados sobre la anticoncepción en nuestro país es la efectividad y continuidad. Estos 2 elementos son importantes no sólo en la evaluación de la práctica anticonceptiva, sino para una comprensión mejor de los factores que afectan esta práctica.

En el mundo existen pocos trabajos que traten esta temática, en los últimos años algunos países han logrado tener estimaciones nacionales a partir de encuestas demográficas y de salud y existen otros basados en la encuesta mundial de fecundidad.² Trabajos de este tipo para Cuba, no están disponibles, pues la Encuesta Nacional de Fecundidad no contó con la información necesaria para obtener estos indicadores y como ya se señaló, no existe un registro nacional de métodos anticonceptivos.

En la investigación "Contracepción y Factores Asociados", proyecto realizado en el municipio capitalino "Diez de Octubre", hay información que posibilita determinar indicadores refinados de uso, como las tasas de fallo, efectividad, continuidad y abandono de la anticoncepción.

El propósito de este trabajo es dar a conocer los indicadores antes referidos para ese municipio, así como posibles factores relacionados con ellos.

Métodos

El universo de estudio fueron las mujeres residentes en el municipio Diez de Octubre, que al momento de la entrevista tenían entre 13 y 34 años y que habían utilizado anticonceptivos, a partir de la base de datos del estudio "Contracepción y Factores Asociados".

El estudio de referencia es un proyecto financiado por el Programa de Reproducción Humana de la organización Mundial de la Salud.

La selección de las mujeres en el estudio de base fue mediante una muestra bietápica. En la primera etapa se seleccionaron consultorios y en la segunda etapa las mujeres. [Alvarez L, Valenti R, Martínez M.T: Contracepción y factores asociados. Informe final, La Habana, 1996 (Inédito)]. Este diseño muestral aunque probabilístico, es de probabilidades, desiguales de selección para las unidades de análisis, pues fue necesario utilizar una submuestra para hacer exámenes ginecológicos y esto determinó concentrar esta parte para facilitar el trabajo.

La historia del uso de métodos anticonceptivos así recolectada puede ser menos precisa que un registro continuo y por ello tiene todos los posibles errores derivados de la información recogida mediante encuesta, llamado el "error de la memoria".

Se utilizó la TV, lo que permitió eliminar el efecto llamado "efecto del censo" o sea aquel que se refiere a que la mujer al ser entrevistada, si está usando un método anticoceptivo, deja de estar en riesgo de abandono (o fallo) del método para el estudio, pues sale de observación.

La construcción de la TV parte de las siguientes premisas; es un modelo teórico que describe el proceso de abandono (o fallo) de la anticoncepción; todas las mujeres comienzan a usar el método en un momento teórico inicial llamado "momento 0"; se asumen intervalos de igual magnitud para observar el proceso de abandono (o fallo), hasta un momento teórico final en que todas las mujeres han dejado de usar el método, llamado "momento omega".

Se define tasa de efectividad como la proporción de mujeres que usando un método no salen embarazadas durante el primer año de uso. Esta tasa es una medida teórica que se obtiene mediante la función de continuidad de la TV cuando se utiliza el evento fallo del método, y corresponde al valor de esta función a los 12 meses. De forma similar se defienen las tasas continuidad, pero referidas a la proporción de mujeres que no abandona el método en los 12 meses de uso; en este caso el evento de referencia es abandono por cualquier causa.

Las tasas de fallo del método (o de abandono) en el primer año de uso, también se obtienen utilizando la función de continuidad de la TV, pero en el caso del fallo es el complemento de uno de la función a los 12 meses, referido al evento fallo del método y en las tasas de abandono con el evento abandono por cualquier causa.

En el análisis se compararon los valores de todos los indicadores obtenidos con los de un estudio de 6 países subdesarrollados, que habían utilizado igual metodología para su obtención e igual fuente de información.

Para comparar la distribución de la función de fallo (abandono) entre grupos de variables, se utilizó el estadístico Lee-Disu y para comparar las tasas entre sí se utilizó la t-student. Al referirnos a las distribuciones de las funciones, lo haremos con el término comportamiento.

Resultados

Indicadores Generales

La efectividad de la anticoncepción estimada para todos los métodos en mujeres residentes en el municipio de Diez de Ocubre, que usaban anticonceptivos en los años 1990, fue de 94,52 por cada cien episodios. Los métodos menos efectivos fueron los métodos tradicionales, que incluyen el ritmo y el retiro; con una tasa de 87,33 por cada cien episodios (tabla 1). Estos resultados son coherentes, ya que en lo teórico y en lo observado los métodos tradicionales tienen baja efectividad.

TABLA 1. Tasas anuales de fallo, efectividad y abandono (por 100 episodios) según método en las que practicaron la anticoncepción en los años 1990 y la iniciación

En la misma tabla 1 se puede observar que el valor de la tasa de fallo, para todos los métodos, es de 5,48 por cada cien episodios. La tasa de fallo encontrada para el DIU, fue la más baja, seguida de la de la píldora, mientras que el fallo de los otros métodos, casi duplican esas tasas.

Como se puede observar en esta tabla, el valor de la tasa de fallo para todos los métodos (tasa de 5,48), se debe a que en ellos predominan los intervalos de uso de DIU y píldora, los que entre ambos acumulan el 86,6 por ciento de todos los intervalos analizados (DIU el 65,8 % y píldora al 20,8 %).

La tasa de abandono para todos los métodos es de 17,56 o sea, una cifra que prácticamente triplica la tasa de fallo, como entre las causas de abandono está el fallo, esto significa que existen causas ajenas a éste que tienen gran importancia en el abandono. Los valores de las tasas de abandono por métodos indican que son los métodos de barrera y la píldora los que más se abandonan. En relación con los métodos tradicionales, se llega a la conclusión que la principal razón de abandono es el fallo del método ya que los valores de las tasas de fallo están muy cercanos a los de las tasas de abandono.

Entre los elementos de gran importancia en el análisis de la utilización de la anticoncepción está lo que ocurre con los métodos de iniciación en la anticoncepción, pues esto puede determinar futuras conductas de las usuarias. Como se puede observar en la tabla 1, los DIU y las píldoras son los métodos más usados para iniciarse en la anticoncepción en las mujeres estudiadas; acumulan el 89,2 % del total de intervalos de iniciación.

Aunque el comportamiento, por intervalos donde fallaron los DIU y la píldora, usados para iniciar la anticoncepción, no mostró diferencias significativas, las tasas de fallos, sí difieren. Se encontró las más altas en los DIU (18,01 %); esta cifra, en comparación con las tasas encontradas para los años 1990 es 3 veces más elevada (18,01 % vs 5,48 %). Respecto a la píldora, la tasa de fallo en la iniciación fue de 9,24, la que no difiere significativamente de la de los años 1990.

La tasas de abandono de estos métodos, usados para iniciar la anticoncepción, son elevadas; 37,34 por cien episodios para la píldora y 30,72 para los DIU.

Factores asociados a la efectividad y continuidad

Las variables que tomamos como posibles factores vinculados al abandono de la píldora fueron el haber tenido hijos o abortos previos al inicio de los intervalos de uso, así como la edad y el tipo de unión que la mujer tenía al comenzar cada intervalo (tablas 2 y 3).

TABLA 2. Tasas anuales de fallo y efectividad (por 100 episodios) en usuarias de píldora de los años 1990 según variables seleccionadas

TABLA 3. Tasas anuales de abandono (por 100 episodios) en usuarias de píldora de los años 1990 según variables seleccionadas

En cuanto al abandono solo se encontró un comportamiento diferente respecto a los antecedentes de nacidos vivos. Las que tenían antecedentes de nacidos vivos fueron las que mostraron la menor tasa de abandono (38,98 % vs 35,10 %).

Utilizando las mismas variables antes mencionadas, se encontró que para los DIU el antecedente de aborto y nacido vivo, así como la edad al iniciar cada intervalo difirieron en el comportamiento del fallo (tabla 4). Las tasas de fallo fueron estadísticamente significativas entre las que tuvieron aborto previo al inicio, en relación con las que no tenían este antecedente (tasas de 3,63 vs 20,61).

TABLA 4. Tasas anuales de fallo y efectividad (por 100 episodios) en usuarias de DIU de los años 1990 según variables seleccionadas

TABLA 5. Tasas anuales de abandono (por 100 episodios) en usuarias de DIU de los años 1990 según variables seleccionadas

TABLA 6. Tasas anuales de fallo y efectividad (por 100 episodios) en usuarias de píldora como método de iniciación de la anticoncepción según variables seleccionadas

En el caso de los DIU (tablas 8 y 9) esta significación se produce en las tasas de fallo con los antecedentes de embarazos, abortos e hijos. De igual forma las tasas de abandono también muestran diferencias significativas respecto a estos mismos antecedentes y además al de la edad al momento de la iniciación.

TABLA 8. Tasa anuales de fallo y efectividad (por 100 episodios) de usuarias de DIU como método de iniciación de la anticoncepción según variables seleccionadas

Discusión

Por ser las píldoras y los DIU los 2 principales métodos utilizados por las mujeres al iniciar la práctica anticonceptiva, se puede constatar que con los métodos de barrera y los tradicionales sólo se inician un reducido número de mujeres (5,0 y 48,8 %, respectivamente).³ Es necesario señalar que debido a que muy pocas son las usuarias de los métodos tradicionales (ritmo y retiro) y de barrera (condón y diafragma), las tasas encontradas para ellos se consideran que son estimaciones no confiables.

En los países de referencia la tasa de fallo de los DIU oscila entre 2,0 por cien episodios en Egipto a 4,2 en Marruecos. La tasa alcanzada entre las mujeres estudiadas del municipio Diez de Octubre supera estos valores pues fue de 5,26. Esta elevada tasa de fallo, entre otras causas, pudiera relacionarse a la utilización aún de DIU, ya que son pocos usados en el mundo, como los DIU inertes (ASA de Lippes, Anillo de Zipper), junto a los más modernos.

En relación con la píldora, las tasas encontradas van de 2,2 en Indonesia a 9,1 en Marruecos, lo que hace que el resultado para Diez de Octubre esté en ese rango; 7,28 por cien episodios.

Otra medida de la utilización de la anticoncepción la tasa es de abandono por todas las causas, ésta va de 25,1 por cien episodios en Indonesia a 35 en Marruecos. Para el municipio la tasa es de 17,56; la cual está por debajo de la de los países de referencia, explicaciones similares sobre el uso de los DIU y las píldoras podría servir para entender el porqué es tan baja esta tasa de abandono.

El análisis por método permite constatar que la tasa de abandono de la píldora en Diez de Octubre se ubica entre las más bajas en relación con los países de referencia (27,6 %), mientras que Indonesia presenta el valor más bajo, y el más alto en Túnez con 40,6. También las tasas de abandono de los DIU ocupa una posición intermedia (14,63 %), ya que los valores van de 10,9 en Egipto a 17,5 en Marruecos. El valor encontrado en el municipio es similar al encontrado en Ecuador, único país Americano en ese estudio.

Dado que la experiencia inicial en la práctica anticonceptiva puede ser un factor fundamental para la óptima utilización de esta vía de controlar la fecundidad, es importante resaltar que los resultados respecto a la efectividad y continuidad indican que existen elevadas tasas de fallo y abandono en métodos que teóricamente son los más efectivos, si se añade a esto que la principal causa de abandono de estos métodos es el efecto secundario. Esta elevada tasa de abandono en los intervalos de iniciación podrían estar reflejando un patrón de iniciación inadecuado, que puede estar dado por incorrecta selección del método, por deficiente educación sanitaria respecto a la anticoncepción e incluso por técnicas de implantación deficientes.

Conclusiones y recomendaciones

El fallo y abandono de la píldora no difiere de lo reportado, sin embargo, los DIU tienen tasa de fallo y abandono superiores a lo encontrado en otros países, lo cuál está en relación con los tipos de dispositivos y a su uso inadecuado.

La tasa de fallo del DIU, como método de iniciación, triplica el valor del fallo en otros intervalos de uso.

Por todo lo anterior recomendamos:

SUMMARY: One of the ways to evaluate the adecuate use of contraception and the efficiency of family planning is by knowing the effectiveness and continuity of the contraceptive methods. The objective of this paper is to show the effectiveness, abandonment, and failure rates of contraception among women from the municipally of Diez de Octubre. The information was obtained from a project called Contraception and Associated Factors, financed by the Programme of Human Reproduction of the World Health Organization. The history of the use of contraceptives of 876 women was utilized. The indicators were obtained by the life table. The failure rates found ranged/from 12.67 per 100 episodes for the traditional methods to 5.26 per 100 episodes for IUD. As a method of initiation the IUD had a failure rate of 18.01 por 100 episodes. It was found a significant differences at 0.0001 (with the Lee-Disu's test) for the behavior of failure and abandonment in relation to the number of children and abortions previous to the IUD use. It is concluded that the IUD failure rates are one of the highest compared wih countries having information and that both, the failure and the abandoment of the IUD are elevated. It is recommended to review the instruction regarding the IUD use for the benefit of the reproductive health of women and for increasing the effectiveness of these methods.

Subject headings: FAMILY PLANNING/methods; INTRAUTERINE DEVICES; EQUIPMENT FAILURE; EQUIPMENT SAFETY; LIFE TABLES; CONTRACEPTIVES; ORAL; EFECTIVENESS.

Referencias Bibliográficas

1. Rodríguez G. Hoberaff JN. Ilustrative analysis. Life table analysis of birth intervals in Colombia. En: Scientific reports No.16, May 1980 World Fertility International Statistical Institute. Holanda. 1980.
2. Alí M, Cleland J. Contraceptive discontinuation in six developing countries: a cause especific analysis. Int Fam Plann Perspec 1995;21(3):92-95.

Lic. Luisa Álvarez Vázquez. Instituto nacional de Endocrinología. Calle D esquina a Zapata, municipio Plaza. Ciudad de La Habana, Cuba.

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