En octubre del año 2000 el Consejo Editorial de esta publicación puso a disposición de la comunidad científica y médica una revisión sobre el Virus del Nilo Occidental. Sin embargo, dada las actuales circunstancias relacionadas con esta entidad y más recientemente la afectación de mayor envergadura ocasionada a los humanos, causando la muerte a casi una treintena de personas. La presente edición pretende ofrecer una actualización de los aspectos clínicos y epidemiológicos más relevantes, así como el tan investigado tópico de las aves migratorias y su relación con la enfermedad.

Introducción

El virus del Oeste del Nilo ha emergido en los últimos años en zonas templadas de Europa y Norteamérica, representando una amenaza a la salud pública, la salud equina y desde 1999, la salud de las poblaciones de aves. Hasta el momento, la manifestación más seria de la infección es una encefalitis muy letal en humanos y caballos, así como también en ciertas aves domésticas y salvajes (1-3).

La reaparición en Estados Unidos del Virus del Nilo Occidental o del Oeste del Nilo, como también se le suele denominar, durante los años 2000 –2002, constituye un fenómeno bien preocupante debido a que podría propagarse y arraigarse a todo lo largo y ancho de América Central y Sudamérica, como resultado de la migración de aves infectadas. Es por este motivo que la siguiente revisión pretende hacer una breve introducción al tema con el propósito de poner en el conocimiento de la comunidad médica cubana algunos aspectos de interés acerca de esta entidad.

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Historia

El virus del Oeste del Nilo es un virus de la familia Flaviviridae, compuesto de 10 960 nucleótidos, los viriones tienen una simetría poliédrica, son esféricos y con un diámetro entre 40 y 60 nm. Fue aislado por primera vez en 1937 en una mujer en estado febril del Distrito de Uganda al Oeste del Nilo. La ecología fue caracterizada en Egipto en 1950 y el virus comenzó a conocerse a causa de una meningoencefalitis severa que padecieron unos ancianos durante un brote registrado en Israel en 1957. Sin embargo, a principios de los 60 fue documentada por primera vez en Egipto y Francia la enfermedad equina. El primer registro epidémico ocurrió en Israel en 1950-1954 y después nuevamente en 1957. La mayor epidemia ocurrió en el sur de África en 1974, donde hubo más de 3000 casos clínicos. (1, 2).

Se han notificado brotes en humanos en Argelia (1994), Rumania (1996-1997), donde se reportaron 500 casos clínicos, con una tasa de letalidad de aproximadamente el 10%; República Checa (1997) y en octubre de 1999 el virus fue identificado como consecuencia de un brote de encefalitis en New York. Esta es la primera vez que la entidad en cuestión resultó registrada en EE. UU, notificándose casos en humanos y caballos, siendo considerado este brote como un importante suceso en la historia evolutiva del virus (4, 5, 10).

El virus ha sido identificado además en Medio Oriente, oeste y centro de Asia y Oceanía (subtipo Kunjin).

Epizootias de la enfermedad en caballos se han reportado, en Marruecos (1996), Italia (1998) y Estados Unidos (1999 – 2002), Francia (2000), y en Israel, en aves (1997-2001).

En Estados Unidos de 1999 al 2002 (29 de agosto) se ha reportado el virus en Alabama, Arkansas, Connecticut, el Distrito de Columbia, Delaware, Florida, Georgia, Illinois, Indiana, Iowa, Kentucky, Louisiana, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Mississippi, Missouri, Nebraska, New Hampshire, New Jersey, New York, North Carolina, North Dakota, Ohio, Oklahoma, Pennsylvania, Rhode Island, South Carolina, South Dakota, Tennessee, Texas, Virginia, West Virginia y Wisconsin. (1,2) (Ver Mapa 1)

En el período de 1999 al 2001 en los Estados Unidos se notificaron un total de 149 casos en humanos, en los que se incluyen 18 fallecidos.

Hasta el 29 de agosto de 2002 se han reportado 555 casos en humanos, que incluye 28 fallecidos. Los Estados afectados hasta la fecha son: Alabama (8), Arkansas (3), Distrito de Columbia (1), Florida (1), Georgia (6) y dos fallecidos, Illinois (79) y 5 fallecidos, Indiana (7), Iowa (1), Kentucky (5) y un fallecido, Louisiana (205) y ocho fallecidos, Maryland (1), Massachussets (1), Michigan (21) y dos fallecidos, Minnesota (2), Mississippi (91) y tres fallecidos, Missouri (25) y un fallecido, Nebraska (4), New York(5) y un fallecido, North Dakota (2), Ohio (32) y cuatro fallecidos, Oklahoma (2), South Carolina (1), South Dakota (3), Tennesse (5), Texas (39) y un fallecido, Virginia (3) y Wisconsin (2). (1, 2, 12). (Mapa 2)

Según reporte del CAREC, el 29 de agosto del 2001, fueron detectados altos niveles de anticuerpos IgM contra el virus del Nilo Occidental, en un paciente masculino, de la isla Caimán Brac, que había ingresado el día 21 de agosto, con diagnóstico de encefalitis y evolución satisfactoria. Aunque no se realizaron otros estudios confirmatorios, por el cuadro clínico, la presencia de anticuerpos y el antecedente de no haber salido de las islas en los seis meses anteriores fue reportado como el primer caso probable de Virus del Nilo Occidental en las Islas Caimán y en la Región del Caribe (18).

En México se reportó el 28 de agosto del 2002, el primer caso confirmado de Virus del Nilo Occidental en el nordeste del Estado de Coahuila. Según un reporte de la EFE la víctima, un hombre de 72 años de edad contrajo la enfermedad durante un viaje a Houston (Texas) en julio del 2002 y falleció el 20 de agosto. Ingresó en el hospital local a mediados del mes con fiebre, problemas para orinar, desorientación y vómitos, y se le diagnosticó un cuadro de Neuroinfección, así como Diabetes mellitus tipo 2 descompensada e Insuficiencia renal aguda. (19)

En el sureste de este país se han detectado por primera vez, según investigadores de la Universidad Autónoma de Yucatán, anticuerpos del Virus del Nilo Occidental en un análisis realizado a seis aves capturadas en el puerto de Celestún y en el municipio de Tzucacab, 150 km tierra adentro de la Península de Yucatán. (20)

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Aves migratorias y Virus del Nilo Occidental

Las aves migratorias han sido durante mucho tiempo sospechosas de la introducción del Virus del Nilo Occidental en las nuevas regiones por las siguientes razones:

· Los brotes del virus en las regiones templadas generalmente ocurren hacia finales del verano y comienzos del otoño, coincidiendo con la llegada de grandes concentraciones de aves migratorias y (mosquitos);

· Estos brotes a menudo ocurren entre humanos que viven cerca de tierras húmedas donde altas concentraciones de aves entran en contacto con gran número de mosquitos ornitofílicos;

· Los principales vectores de los que se ha aislado el virus son fundamentalmente mosquitos ornitofílicos (Culex univittatus en el Medio Oriente, C. Pipiens en Europa y C. pipiens y Aedes vexans en América.);

· Se han encontrado anticuerpos al virus en la sangre de muchas especies de aves en Euroasia;

· Las aves migratorias han sido vinculadas con el transporte de otros virus relacionados en el hemisferio occidental: se ha aislado Virus del Nilo Occidental de aves migratorias activas (ejemplo Sylvia risoria en Chipre y Streptopelia turtur en Eslovaquia);

· En diferentes especies se ha documentado una viremia lo suficientemente duradera como para infectar a los mosquitos vectores, y

· La migración causa un sustancial stress sicológico en las aves. El stress ha mostrado que promueve la inmunosupresión y favorece la replicación del Virus del Nilo Occidental en los roedores (9).

Al igual que en los casos en humanos, las primeras aves documentadas como infectadas por el Virus del Nilo Occidental en el hemisferio occidental fueron identificadas en agosto del 99 en Nueva York. Como en varios brotes en Europa, el principal vector fue identificado como el mosquito ornitofílico C. Pipiens. Más aún, el brote en humanos ocurrió en siete sitios urbanos cercanos a tierras húmedas donde se concentraban aves migratorias, mosquitos ornitofílicos y humanos (9).

Estas circunstancias, conjuntamente con la ecología del virus en el viejo mundo apoyan la conjetura de que tanto aves silvestres, domésticas, de zoológico, etcétera, fueron responsables de la introducción del virus en el nuevo mundo, tanto a través de la migración normal, el desplazamiento debido a condiciones atmosféricas, o la importación legal o ilegal (9).

La ecología del Virus del Nilo Occidental indica que es más probable que el virus persista en el hemisferio occidental si es transportada por las aves hospederos a lugares de invernación sureños. Los datos del Viejo mundo indican que las condiciones ideales del Virus del Nilo Occidental se dan cuando se combinan tres factores clave: un ave hospedero infecciosa, virémica; un mosquito ornitofílico activo que sirva de vector y un gran número de una o más especies de aves hospedero amplificatorias. Esta combinación de numerosas aves y mosquitos ornitofílicos (ej. En tierras bajas sureñas, zonas agrícolas húmedas o áreas urbanas) podría proporcionar amplificación y una base permanente para la diseminación del virus a través de la migración de las aves. (9)

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Ruta de migración desde la región de Nueva York

La migración de las aves desde la región de Nueva York a finales del verano y comienzos del otoño sigue cuatro rutas principales (definidas como un círculo de 10 km en un radio centrado en Queens norte): la ruta sudeste en los Estados Unidos, la ruta que circunda al Golfo de México, la ruta que lo atraviesa y la ruta Islas del Caribe/Atlántico Norte.

En la ruta de migración Islas del Caribe/Atlántico norte occidental, aproximadamente 70 especies de aves tienen poblaciones que pasan a través de Nueva York y cruzan el Atlántico norte o el mar Caribe siguiendo una ruta sur hacia sus tierras de invernación en las islas del Caribe o en la América del Sur. Esta ruta es elíptica, y las aves siguen una ruta más occidental a través del Golfo de México o junto a la costa occidental en la primavera. Los miembros de aproximadamente 22 especies de aves que se reúnen en bandadas durante la migración y el invierno siguen esta ruta (ejemplo Sterna hirundo, Larus argentatus, Larus delawarensis y Larus atricilla, los tres últimos han sido documentados como infectados por el Virus del Nilo Occidental durante los recientes eventos epidemiológicos (9). (Ver Mapa 3)

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Cuadro Clínico

La infección en el hombre es usualmente asintomática o con manifestaciones parecidas a los de la Influenza. Las primeras ocurren rápidamente, dentro de un plazo de 3 a 6 días, aunque el período de incubación puede extenderse hasta 15 días. Los síntomas incluyen fiebre de moderada a alta, fatiga, conjuntivitis, náuseas, dolor abdominal y torácico, cefalea, diarreas, así como amigdalitis severa y complicaciones respiratorias. Aproximadamente en la mitad de los casos ocurre una erupción roseolar generalizada. En algunos pacientes la infección resulta severa y letal. Ésta incluye hepatoesplenomegalia, hepatitis, pancreatitis, miocarditis, meningitis aséptica, encefalitis y mielitis anterior. Durante el brote de 1999 en New York, la mayoría de los pacientes presentaron rigidez de nuca, vómitos, convulsiones, confusión, temblores de las extremidades, paresia y coma. (2, 12).

Evolución y pronóstico

La mayoría de las personas infectadas por el virus cursan de forma asintomática o una enfermedad febril leve. La meningoencefalitis es una complicación ocasional y la muerte o las secuelas neurológicas ocurren típicamente entre el 3 - 15% de los casos. Las personas con alto riesgo para la infección aguda y morir son los ancianos, los niños y aquellos con un sistema inmunológico comprometido como los pacientes de VIH o los que reciben quimioterapia (2,3).

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Transmisión

Los seres humanos contraen el Virus del Nilo Occidental a través de mosquitos que se han expuesto al virus como resultado de haberse alimentado de aves infectadas. La transmisión se produce durante la picadura, pero actualmente la efectividad de transmisión es bastante baja. El virus no se transmite directamente de persona a persona, es decir, el hombre es su hospedero final y no se han dado casos de transmisión directa de las aves a los seres humanos (2, 6).

Las aves son el hospedero primario del virus, el cual entra en ellas de una manera similar a como sucede en los humanos, a través de un mosquito expuesto al virus. Típicamente, la infección no mata a las aves, sin embargo, en los Estados Unidos se han dado casos donde éstas han muerto debido a la infección. Hasta el momento no ha sido caracterizada una transmisión que pueda ocurrir de ave a ave. Infecta con mayor frecuencia a cuervos, aves de corral y pájaros salvajes (6).

El agente transmisor por excelencia es el mosquito Culex que se infecta al alimentarse de sangre procedente de las aves. El mismo mosquito no se contamina con el virus pero puede infectar su próxima fuente de alimentación. Por tanto, estos insectos constituyen el vector primario para la propagación de la entidad y por lo general la fuente de los brotes. Pues aunque se han hallado garrapatas infectadas en Asia y África, su papel en la transmisión y mantenimiento del virus aún es incierto (2, 5).

Hasta la fecha no existen evidencias de que una persona pueda obtener el virus por la manipulación de aves vivas o muertas. No obstante, se debe evitar el contacto con éstas u otros animales muertos cuando no se usen guantes o algún otro medio de protección (5).

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Diagnóstico

Para arribar a un resultado acertado acerca de la presencia del virus en los seres humanos se requieren pruebas de diagnóstico especializadas y la disponibilidad de laboratorios que puedan proveer el soporte de laboratorio mínimo (4.a).

Los laboratorios de salud, veterinarios y de referencia deben contar con locales de bioseguridad a nivel 3 con la capacidad para conducir exámenes que identifiquen anticuerpos de flavivirus específicos, capacidad para detectar el ARN viral de la reacción en cadena de la transcriptasa inversa de la polimerasa (RT-PCR). Con el propósito de suministrar los exámenes iniciales en muestras tanto en animales como en humanos es conveniente establecer las pruebas de inmunoensayos vinculadas a las anticuerpos IgM e IgG (ELISA). Un aspecto muy importante es que los laboratorios de referencia y de salud pública deben emplear inmunohistoquimica para detectar el virus en tejidos de autopsia (5).

Tratamiento

La encefalitis del Virus del Oeste del Nilo y otras afecciones resultante de la infección son enfermedades virales, por consiguiente los antibióticos no son un tratamiento efectivo. Se lleva a cabo un tratamiento sintomático para cada paciente, dirigido fundamentalmente a control de las complicaciones. Actualmente no han sido desarrollados antivirales eficaces y no se cuenta con una vacuna comercialmente disponible contra la entidad (2).

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Prevención y Vigilancia

La forma fundamental para prevenir el Virus del Nilo Occidental es mediante el establecimiento de campañas de fumigación con el objetivo de eliminar las poblaciones de mosquitos infectados, por ser estos los vectores en la transmisión del virus al hombre.

El emprender estrategias de control contra los mosquitos incluyen la vigilancia y el estudio de los mosquitos, la fumigación aérea y en tierra. Estas tácticas reducen y controlan estos vectores, constituyendo la mejor acción cuando tienen lugar cambios sensibles en los factores ambientales tales como, las temporadas lluviosas, las inundaciones y el incremento inusual de las temperaturas, situaciones que contribuyen al incremento de las poblaciones de mosquitos (2, 5).

Una forma efectiva y económica para controlar los mosquitos es mediante la reducción de las fuentes larvales a través de programas de disminución consolidados localmente que monitoreen poblaciones de mosquitos e inicien controles después de ocurrida la transmisión de la enfermedad. Estos programas también pueden emplearse como la primera línea de la respuesta de emergencia para contrarrestar la enfermedad ésta ha sido detectada en humanos o animales domésticos (2, 5).

El hombre puede llevar a cabo actividades para reducir el riesgo de ser picado por algún mosquito, independiente de que éste transmita o no el virus. Primeramente, es conveniente permanecer en lugares bajo techo y donde no penetren fácilmente los insectos en las horas del amanecer, la caída de la tarde y al anochecer, pues estos son los horarios típicos de alimentación de los mosquitos. Si es necesario salir afuera se deberá cubrir la piel completamente tanto como sea posible y las áreas del cuerpo que queden expuestas deberán ser tratadas con repelente contra insectos. Como una precaución extra se deben rociar o fumigar con repelente las ropas, ya que los mosquitos pueden picar a través de éstas. Por otro lado, es importante tener la precaución de reparar los orificios de las telas o rejillas metálicas de las puertas y ventanas, eliminar las agua estancadas en los neumáticos de los patios, los jardineras o tinajones de los jardines, así como los recipientes donde se les sirven los alimentos a los animales, también las zanjas y canales, etc. (2, 5).

Resulta válido señalar que las áreas de alto riesgo son aquellas con clima templado, en las cuales las poblaciones de mosquitos pueden proliferar, así como aquellas zonas cercanas a donde se deposita chatarra u objetos inservisibles, lugares muy propicios para la acumulación de agua.

Los grupos de riesgo en humanos incluyen los niños pequeños, los adultos mayores y aquellas personas inmunodeprimidas, como son los seropositivos por VIH, los que reciben quimioterapia o aquellos que convalecen por alguna otra enfermedad (6).

Con la introducción en 1999 del Virus del Oeste del Nilo en el noreste de Estados Unidos se impuso la creación de una serie de lineamientos co-patrocinados por expertos de CDC (Centro de Control y Prevención de Enfermedades) y el Departamento de Agricultura de este país (USDA), con el propósito de estudiar las características del brote y contar con una fuente de información idónea para el monitoreo de la actividad del virus y la prevención de futuros brotes de la entidad. Estos lineamientos son válidos como experiencia a seguir, debido al peligro potencial que puede constituir esta enfermedad para cualquier país de la región.

Según CDC y el USDA dada las características de las aves migratorias constituye una prioridad intensificar la vigilancia en aquellas zonas que presentan un peligro potencial de infestación o ya están afectadas. Las actividades de vigilancia activa a implementar deben hacer énfasis en los siguientes pasos (5):

· Vigilancia activa de las aves para detectar la presencia del virus y monitorear su actividad tanto en poblaciones de aves centinelas como salvajes. En el caso particular del brote de New York, la vigilancia de los cuervos muertos fue un método adecuado para detectar la presencia del virus en el área.

· Vigilancia activa para detectar y monitorear la actividad del virus en poblaciones de mosquitos, así como ayudar a la identificación de vectores potenciales.

· Realizar la vigilancia pasiva veterinaria a partir del establecimiento de alertas generales a veterinarios con vistas tener reportes actualizados sobre las enfermedades neurológicas en animales, con énfasis en caballos, como sistema sostén para el monitoreo de la magnitud del virus en el ciclo ave-mosquito.

· Realizar la vigilancia pasiva en humanos a través de alertas generales dirigidas a los prestadores de los servicios de salud para reportar la encefalitis viral, y si los recursos lo permiten, la meningitis aséptica en humanos.

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Consideraciones Finales

El peligro potencial para América Central, El Caribe y Suramérica está latente hoy día, sin embargo, minimizar los efectos del virus en humanos constituye una actividad de primera línea sólo posible a través de un monitoreo intensivo de las concentraciones aviarías de invierno y sus posibles pérdidas, de la recolección y análisis de los resultados de los exámenes de laboratorio obtenidos a partir del hallazgo de aves muertas, así como a partir de la implementación de medidas de control adecuadas contra los mosquitos que proliferan en los sitios donde han ocurrido dichos hallazgos.

Actualmente los especialistas se esfuerzan por llegar a definir ciertos criterios que incrementarían los niveles de prevención y control de la entidad, tales como son el hecho de predecir dónde el virus podría desencadenarse en un próximo brote, así como aspectos tan vitales como la definición de la duración de la viremia o la frecuencia del ciclo del virus activo en varios poblaciones aviarías y de mosquitos expuestas a éste. Investigaciones futuras pretenderán dar respuesta sobre la persistencia a largo plazo del virus activo en la sangre de las especies de aves del nuevo mundo, pues son cuestiones de las que hasta ahora nada se conoce, como también muy poco se sabe acerca de la viremia a largo plazo de otras especies aviarías (11).

En Cuba no se ha identificado la presencia del Virus del Nilo Occidental en aves, ni se han reportado casos de infección en humanos, ni animales, sin embargo, la situación geográfica nuestra, en el área del corredor de las aves migratorias y la presencia algunas de las especies de mosquitos asociadas a la transmisión del virus, el Culex quinquefasciatus (169 municipios), Culex nigripalpus (166), Aedes albopictus (19), Uranotaenia sapphirina (31) y Orthopodomyia signifera (9) y los factores climáticos y ecológicos son importantes factores de riesgo para introducción del virus por lo que debemos establecer estrategias integrales y multisectoriales de vigilancia, prevención y control que permitan su identificación oportuna en las aves y el establecimiento de medidas para evitar la aparición de casos en humanos y animales.

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Referencias

1. West Nilo Virus http://cuvc.bio.cornell.edu/mcgowan/westnile.htm

2. West Nilo Virus. Disponible en: URL: http://www.lehigh.edu/~jpb6/westnile.htm

3. CDC. Division of Vector-Borne Infectious Diseases. West Nile Virus. Disponible en: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/index.htm

4. Hubálek, Z. and Halouzka, J. West Nile Fever–a Reemerging Mosquito-Borne Viral Disease in Europe. Emerging Infections Diseases 5 (5); sept-oct; 1999. Disponible en: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no5/hubalek.htm

5. Guidelines for Surveillance, Prevention, and Control of West Nile Virus Infection -- United States. Morbility Mortality Weekly Report 49(02), 21January; 2000. Disponible en: URL: http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4902a1.htm

6. West Nile Encephalitis: CDC answers your questions about West Nile Encephalitis. Disponible en: URL: http://www.gti.net/bfp/West_Nile_QA.htm

7. USGS Investigates West Nile Virus, Steps Up Bird Surveillance. Disponible en: URL: http://www.usgs.gov/wnvfactsheet.html

8. West Nile Virus May Be New Deadly Strain, USGS Tells Congress. Disponible en: URL: http://www.usgs.gov/public/press/public_affairs/press_releases/pr1128m.html

9. USGS Biologists Tracking West Nile-like Virus in Birds. Disponible en: URL: http://www.usgs.gov/public/press/public_affairs/press_releases/pr1050m.html

10. West Nile-like Virus in the United States. Disponible en: URL: http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/r990924.htm

11. Rappole, J. H. Migratory Birds and Spread of West Nile Virus in the Western Hemisphere. Emerging Infections Diseases 6 (4) jul-agost; 2000. Disponible en: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol6no4/contents.htm

12. Beneson, A. S., editor. Manual para el control de enfermedades transmisibles. 16ª ed. – Washintong D.C.: OPS, 1997 (Publicación Científica No. 564). – p.46.

13. Anderson, J, F. Isolation of West Nile Virus form mosquitoes, crows and cooper´s hawk in Connecticut. Science (5448), 1999.

14. Ministerio de Salud Pública, Cuba. Datos aportados por la Unidad Nacional de Vectores y Lucha Antivectorial, 10/08/2002.

15. IPK. El Virus del Nilo Occidental en las Américas . Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No.4, diciembre 2000.

16. UATS-MINSAP. Reporte Técnico de Vigilancia. Vol. 5. No. 6, octubre 15, 2000.

17. CDC. Division of Vector-Borne Infectious Diseases. West Nile Virus. Disponible en: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/index.htm

18. CAREC. WEST NILE VIRUS IN CAYMAN ISLANDS, oct 17, 2001. Disponible en: URL: http://www.carec.org/data/alerts/990904.htm

19. EFE: Mexico reports first victim of West Nile Virus, aug 28, 2002. Disponible en: http://library.northernlight.com/FD20020828870000072.html?cb=0&dx=1006&sc=0. En: Fuente: Programa para el Seguimiento de Enfermedades Emergentes 2002 ago 28. Disponible en: URL: http://www.promedmail.org

20. El Diario: Nuevo Laredo. México ago 28, 2002. En: Programa para el Seguimiento de Enfermedades Emergentes 2002 ago 28. Disponible en: URL: http://www.promedmail.org

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*Especialista en Medicina Interna. Master en Epidemiología. UATS Nacional

** Especialista en Ciencias de la Información. UATS Nacional

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